Inschrijfformulier

Onze huisartsenpraktijk verleent huisartsenzorg aan patiënten die wonen binnen het zorggebied dat op de afbeelding is aangegeven. Dit verzorgingsgebied hanteren wij om een goede bereikbaarheid, continuïteit van zorg en tijdige hulp bij spoedgevallen of huisbezoeken te kunnen waarborgen. Bij inschrijving kijken wij daarom naar uw woonadres en de afstand tot de praktijk.

Dit formulier is een verzoek tot inschrijving. Na ontvangst nemen wij contact met u op. U krijgt altijd bericht van ons of inschrijving mogelijk is in onze praktijk.

Formulieren worden alleen in behandeling genomen als alle velden volledig zijn ingevuld.